Тактика ведення пацієнток з генітальним ендометріозом

Тактика ведення пацієнток з генітальним ендометріозом
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України 06.04.2016 № 319. Комплексний підхід до діагностики та лікування генітального ендометріозу на всіх рівнях медичної допомоги.
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Основна мета протоколу
Єдина система
Створення комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із генітальним ендометріозом
Доказова медицина
Розробка на основі сучасних міжнародних рекомендацій ESHRE та SOGC з урахуванням принципів доказової медицини
Якість допомоги
Забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги
Епідеміологічна характеристика
10%
Поширеність
Жінок репродуктивного віку страждає на ендометріоз
40-50%
Безпліддя
Хворих на ендометріоз мають безпліддя
92-94%
Генітальна форма
Найбільш поширена локалізація ендометріозу
Генетичні дослідження показують, що імовірність розвитку ендометріозу в 3-10 разів вища серед родичів першого ступеня споріднення.
Найвища частота діагностування спостерігається при лапароскопічних втручаннях з метою виявлення причин безпліддя та тазового болю - від 20% до 50% випадків.
Визначення та патогенез
Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням ендометріоїдної тканини (морфологічно та функціонально подібної з ендометрієм) за межами матки, що спричиняє хронічну запальну реакцію.
Захворювання може проходити як безсимптомно, так і супроводжуватися болем різного ступеню вираженості та безпліддям. Актуальність пов'язана зі значним поширенням серед дівчат-підлітків та жінок репродуктивного віку.
Класифікація за МКХ-10
Класифікація за стадіями (ASRM)
01
І стадія
1-5 балів - мінімальний ендометріоз
02
ІІ стадія
6-15 балів - легкий ендометріоз
03
ІІІ стадія
16-40 балів - помірний ендометріоз
04
ІV стадія
40+ балів - тяжкий ендометріоз
Сучасна клінічна класифікація
Поверхневий перитонеальний ендометріоз (ППЕ)
Поверхневі імплантати на очеревині малого тазу
Ендометріоми яєчників (ЕЯ)
Кістозні утворення яєчників з ендометріоїдним вмістом
Глибокий інфільтративний ендометріоз (ГІЕ)
Проникнення в тканини на глибину більше 5 мм
Первинна профілактика
Фактори ризику
Довготривалий стрес
Гіподинамія
Поганий екологічний стан
Хронічні інфекції статевих шляхів
Переривання небажаної вагітності
Нездорове харчування без антиоксидантів
Профілактичні заходи
Санітарно-просвітницька робота, консультування з питань здорового способу життя, збалансованого харчування, статевого виховання та профілактики ІПСШ.
Клінічні прояви ендометріозу
1
Типові симптоми
Хронічний тазовий біль, дисменорея, диспареунія, безпліддя
2
Менш типові симптоми
Міжменструальні кров'янисті виділення, АМК, дизурія, дисхезія
3
Рідкісні симптоми
Гематурія, кровотечі з прямої кишки, гемоптизис, кишкова непрохідність
Больовий синдром при ендометріозі
Найчастішою клінічною ознакою ендометріозу є больовий синдром, пов'язаний з менструальним циклом - з'являється перед та посилюється під час менструації.
Циклічність
Біль пов'язаний з менструальним циклом
Інтенсивність
Не завжди корелює з розміром вогнища ураження
Локалізація
Залежить від розташування гетеротопій
Прогресування
Тенденція до посилення з часом
Психоемоційні порушення
При тривалому больовому синдромі характерними є зміни загального стану пацієнтки та психоемоційні порушення: емоційна лабільність, тривожність, безсоння, неврозоподібні стани, депресія.
Вираженість больового синдрому та прогресуюча слабкість сприяють появі почуття тривоги і страху, що значно впливає на якість життя пацієнток.
Діагностика на первинному рівні
1
Збір анамнезу та скарг
Виявлення локалізації болю, його характер, інтенсивність та динаміку, фактори що викликають або нівелюють біль
2
Фізикальне обстеження
Загальне обстеження пацієнтки з оцінкою загального стану
3
Гінекологічне обстеження
Огляд зовнішніх геніталій, дослідження в дзеркалах, бімануальне дослідження
4
Направлення до спеціаліста
Скерування до лікаря акушера-гінеколога впродовж 14 днів
Інструментальна діагностика
УЗД органів малого тазу
Трансабдомінально та трансвагінально. Ехографічні критерії: збільшення передньо-заднього розміру матки, округлість форми, наявність кістозних порожнин діаметром 3-5 мм.
Ендоскопічні методи
Кольпоскопія
Гістероскопія
Лапароскопія
Ректороманоскопія
Цистоскопія
Проводяться за показаннями для оцінки ступеня поширеності захворювання.
Лапароскопічна діагностика
Лапароскопія з хромогідротубацією дає змогу оглянути всю черевну порожнину та перевірити прохідність маткових труб. Ендометріоз може мати різноманітні прояви: білий, червоний, синій, бульбашковий.
При підозрі на ендометріоз доцільно розпочати емпіричне лікування навіть без остаточного підтвердження діагнозу за допомогою лапароскопії та/або гістології.
Лабораторна діагностика
Цитологічне дослідження
Дослідження клітинного складу біологічного матеріалу
Гістологічне дослідження
Обов'язкове дослідження матеріалу, взятого при біопсії
Біомаркери
СА-125 рутинно не рекомендується, хоча може бути підвищеним при помірних і тяжких формах
Диференційний діагноз тазового болю
Принципи лікування ендометріозу
Ендометріоз слід розглядати як хронічне захворювання, яке потребує розробки плану довгострокового ведення пацієнтки з максимальним використанням медикаментозного лікування для запобігання повторним хірургічним втручанням.
1
Індивідуалізована терапія
Спрямована на подолання скарг та покращення якості життя
2
Тривале лікування
Терапія має тривати до менопаузи або настання бажаної вагітності
3
Комплексний підхід
Поєднання медикаментозних та хірургічних методів
Фактори вибору терапії
Вік жінки
Репродуктивний статус та репродуктивні плани пацієнтки
Характер симптомів
Тяжкість симптомів та їх вплив на якість життя
Стадія хвороби
Ступінь поширеності та попереднє лікування
Персональні пріоритети
Побічні ефекти, ризики лікування, можливість тривалого лікування
Медикаментозна терапія першої лінії
Гестагени
Найбільш сучасна терапія вибору з доведеною ефективністю та хорошою переносимістю
КОК
Комбіновані оральні контрацептиви, переважно в безперервному режимі
НППЗ
Нестероїдні протизапальні засоби для купірування больового синдрому
Пероральні прогестини
Прогестини безпосередньо впливають на ендометріоїдні вогнища, викликаючи децидуалізацію клітин строми та секреторну трансформацію епітеліальних клітин, що призводить до атрофії при безперервному використанні.
Дієногест
Має потужну антипроліферативну дію, антиангіогенний, протизапальний та імуномоделюючий ефект. Щоденна доза 2 мг впродовж 65 тижнів забезпечує прогресуюче зменшення больових проявів.
Інші прогестини
Медроксіпрогестерон
Ципротерон
Норетистерон
ЛНГ-ВМС та КОК
Левоноргестрел-ВМС
Ефективна терапія ендометріозу, зменшує дисменорею та тазовий біль, не пов'язаний з менструальним циклом, а також дисхезію та тяжку диспареунію.
Комбіновані оральні контрацептиви
Широко застосовуються для лікування больового синдрому. Практичні переваги включають контрацептивний захист, безпеку тривалого застосування та контроль менструального циклу.
Агоністи ГнРГ
Синтетичні пептиди - аналоги гонадотропін-рилізинг-гормону гіпоталамусу. Використання супроводжується симптомами дефіциту естрогенів: припливами жару, сухістю у піхві, зниженням лібідо.
Прийом аГнРГ може призвести до ятрогенного зниження мінеральної щільності кісткової тканини, що обмежує термін застосування до 6 місяців та потребує терапії "прикриття" естрогенами.
НППЗ та додаткові методи
Нестероїдні протизапальні засоби
Можуть призначатись як терапія першої лінії при болю, спричиненому ендометріозом. Бажано призначати короткими курсами через ризик побічних ефектів.
Додаткові методи
Рефлексотерапія (лазерна пунктура, акупунктура)
Високочастотна черезшкірна електрична нейростимуляція
Дієтичні заходи
Вітаміни, магній, кальцій, риб'ячий жир
Показання до хірургічного лікування
01
Стійкий тазовий біль
На тлі недостатньої ефективності медикаментозної терапії та за наявності протипоказань до неї
02
Гострі ускладнення
Розрив кісти яєчника, перекрут придатків матки
03
Тяжкий ГІЕ
З ураженням кишечника, сечового міхура, сечоводів, тазових нервів
04
Ендометріома
За наявності або підозрі на ендометріому яєчника діаметром понад 3 см
05
Безпліддя
За наявності стійкого безпліддя при неуточненому діагнозі
Види хірургічного лікування
Консервативне хірургічне лікування
Пряма абляція вогнищ ендометріозу
Лізис, висічення вогнищ
Видалення ендометріом яєчників
Однобічна аднексектомія
Резекція, збривання ендометріоїдних уражень
Радикальне хірургічне лікування
Двобічна оваріоектомія
Гістеректомія з двобічною тубектомією
Видалення всіх наявних уражень
Розглядається у жінок з тяжким больовим синдромом, які не зацікавлені у збереженні репродуктивної функції.
Лапароскопічний підхід
Лапароскопія є найбільш доцільним хірургічним підходом до лікування ендометріозу незалежно від тяжкості захворювання завдяки кращій візуалізації вогнищ та швидшій реабілітації.
1
"Побачити й пролікувати"
При виявленні ендометріозу під час лапароскопії рекомендується провести хірургічне лікування
2
Мультидисциплінарний підхід
Пацієнтки з ГІЕ повинні оперуватися лікарями з відповідним досвідом
Хірургічне лікування ендометріом
Об'єм хірургічного втручання має залежати від наявності у пацієнтки репродуктивних намірів. Ендометріоми яєчників більше 3 см у жінок зі стійким тазовим болем мають бути видалені хірургічним шляхом.
Для молодих жінок з метою збереження дітородної функції доцільним є заморожування яйцеклітин перед хірургічним видаленням ендометріом яєчників, особливо у випадку двобічних ендометріоїдних кіст.
Глибокий інфільтративний ендометріоз
Лапароскопічна ревізія
Ревізія тазової та абдомінальної порожнини, верифікація ГІЕ
Адгезіолізис
Хірургічне лікування ендометріом, тимчасова фіксація яєчників
Перитонеальна дисекція
Латеральна та центральна перитонеальна дисекція
Резекція вузлів
Збривання або резекція ендометріоїдних вузлів з органів
Завершення операції
Контроль цілісності органів, гемостаз, дренування
Ендометріоз у підлітків
Ендометріоз - найчастіша причина вторинної дисменореї у підлітків. У підлітків з ендометріозом з більшою ймовірністю, ніж у дорослих жінок, відзначається ациклічний біль.
Особливості діагностики
При фізичному огляді підлітків рідко виявляються відхилення, оскільки захворювання знаходиться на ранній стадії. 
Лікування
Консервативне лікування з застосуванням гестагенів є терапією першого вибору для дівчат-підлітків з ендометріозом.
Диспансерне спостереження
1
Первинна ланка
Огляд 2 рази на рік сімейним лікарем з веденням медичної документації та контролем дотримання плану диспансеризації
2
Спеціалізована допомога
Пацієнтки з тяжким перебігом перебувають на диспансерному обліку у лікаря акушера-гінеколога
3
Реабілітація
Фізіотерапевтичні процедури, лікувальна фізкультура, санаторно-курортне лікування, психологічна допомога
Госпіталізація
Госпіталізація здійснюється у випадках тяжкого перебігу ендометріозу з вираженими неврологічними розладами, проведення інвазивних методів обстеження та оперативного лікування.
Обов'язкові процедури
Ознайомлення пацієнтки з переліком можливих втручань, отримання інформованої добровільної згоди
Комплексне обстеження
Тяжкі неврологічні порушення потребують комплексного обстеження та лікування супутніх захворювань
Лікарські засоби
1
Гормони статевих залоз
Дієногест
Левоноргестрел
Медроксіпрогестерон
Норетистерон
Ципротерон
2
Знеболюючі засоби
Ібупрофен
Парацетамол
Пам'ятка для пацієнток: Що таке ендометріоз?
Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням тканини внутрішнього шару матки за межами її порожнини.
Больовий синдром
Пов'язаний з менструальним циклом
Мажучі виділення
Коричневого кольору перед і після місячних
Непліддя
Порушення репродуктивної функції
Якість життя
Вплив на щоденну активність
Фактори ризику та профілактика
Основні фактори ризику
Тривалий стрес
Гіподинамія
Хронічні інфекції статевих шляхів
Переривання небажаної вагітності
Нездорове харчування
Поганий екологічний стан
Профілактичні заходи
Здоровий спосіб життя, збалансоване харчування з природними антиоксидантами, регулярна фізична активність, своєчасне лікування інфекцій.
Діагностика та лікування
Для встановлення діагнозу призначаються різні дослідження: загальний аналіз крові, гінекологічний огляд, УЗД, ендоскопічні дослідження, МРТ за показаннями.
Діагностика
Комплексне обстеження
Медикаментозне лікування
Гормональна терапія, НППЗ
Хірургічне лікування
За показаннями
Диспансерне спостереження
Довгострокове ведення
Заключення
Уніфікований клінічний протокол забезпечує комплексний підхід до діагностики та лікування генітального ендометріозу на всіх рівнях медичної допомоги. Дотримання рекомендацій протоколу сприятиме покращенню якості життя пацієнток та оптимізації результатів лікування.
Лекція для студентів
проф. Михайло Медведєв
кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Бібліотека гінекології